福祉タクシー　ハッピー

福祉タクシー　予約の手順

　�рO９０−７９２６−８０７２

kawakoken2014@i.softbank.jp

予約の手順は�@〜�Eをお知らせください。

�@お名前、住所

�Aお電話番号、ご連絡先

�Bお迎えの場所・日時、お送り場所

�C付添者（同乗者）の有無・人数

�D障害者手帳・療育手帳の有り・無し

�E車椅子、リクライニング車椅子の要・不要

予約

---

お名前
フリガナ
性　別	男性　女性
電話番号
FAX番号
郵便番号
都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
それ以降の住所
メールアドレス
利用希望日	1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
希望時間	0：00 0：30 1：00 1：30 2：00 2：30 3：00 3：30 4：00 4：30 5：00 5：30 6：00 6：30 7：00 7：30 8：00 8：30 9：00 9：30 10：00 10：30 11：00 11：30 12：00 12：30 13：00 13：30 14：00 14：30 15：00 15：30 16：00 16：30 17：00 17：30 18：00 18：30 19：00 19：30 20：00 20：30 21：00 21：30 22：00 22：30 23：00 23：30
出発地
到着地
復路の有無	選択してください 有り 無し
障がい者手帳の有無	選択してください 有り 無し
療育手帳の有無	選択してください 有り 無し
介助乗降の有無	選択してください 有り 無し
熊本市福祉チケットの有無	選択してください 有り 無し
付き添いの方の有無	選択してください 有り 無し
車椅子貸出の有無	選択してください 無 車椅子 リクライニング車椅子
身体状況